Akadálymentes verzió

Adóügyek
irattár
Anyakönyvi igazgatás (1)
Gyámügyi nyomtatványok (6)
Hagyatéki eljárások (1)
Kérelmek
Segélykérelmek (4)
Vállalkozóknak
Nyilvántartások (6)
Okmányiroda (4)
Okmányok
jogtár
Előterjesztések
Interpellációk
Költségvetés
testületi ülés jegyzőkönyvek
1999 (13)
2000 (17)
2001 (14)
2002 (16)
2003 (10)
2004 (14)
2005 (16)
2006 (15)
2007 (16)
2008 (17)
2009 (17)
2010 (14)
2011 (16)
2012 (13)
2013 (15)
2014 (1)
önkormányzati rendeletek (50)
Körmendi Járási Hivatal
Közbeszerzések
2009 (18)
2010 (14)
2011 (1)
2012 (1)
2013
2014
Telefonszámok
Vagyonnyilatkozat
magyarorszag.hu
· irattár · Kérelmek · Segélykérelmek
   Kérelem helyi utazási segély megállapításárakövetkező
letölthető melléklet:

20 kbyte

Átmeneti segély iránti kérelem

 

Körmend Város Önkormányzati Képviselőtestületének

Egészségügyi és Népjóléti Bizottság

K ö r m e n d



Tárgy: Átmeneti segély iránti k é r e l e m



Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt megállapítani szíveskedjenek.


I.


Személyi adataim


Név (leánykori név): ……………………………………….

Anyja neve: ……………………………………….

Szem. igazolvány száma: ……………………………………….

Születési hely, időpont: ……………………………………….

Bejelentett állandó lakcím: ……………………………………….

Tartózkodási hely címe: ……………………………………….

TAJ száma: ……………………………………….



II.


A kérelemben foglaltakat megalapozó indokaim:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Kelt: ……….év…………………hó……nap.


…………………………….

kérelmező aláírása


A kérelemhez csatolandók:

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő(k) jövedelemigazolása (nyugdíjszelvénye)

N Y I L A T K O Z A T

a szociális törvény helyi végrehajtására alkotott 16/1995. (IX.12.) számú rendeletben szabályozott kérelmek elbírálásához

Név: _______________________________________________________________________

Állandó lakcím: ______________________________________________________________

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját, valamint a velem egy háztartásban élő közeli hozzátartozóim 3 havi nettó jövedelme a következő:

Ft/hónap


Saját jövedelem

Házastárs, élettárs

Egyéb hozzátartozó

1. Munkaviszonyból származó jövedelem (nettó)




2. Nyugdíj




3.Rokkant nyugdíj




4. GYED, GYES




5. Gyermektartásdíj




6. Rendszeres nevelési segély




7.Egyéb jogviszonyból

származó rendszeres jövedel.




8. Egyéb jövedelem (vagyonból származó ösztöndíj, egyéb szociális járadék, stb.




9. Családi pótlék




10. Összes jövedelem




11. Egy főre eső jövedelem

Ft/hó/fő:


A kérelmező, valamint házastárs és egyéb hozzátartozó ingatlanvagyoni helyzete:

Az ingatlan megnevezése: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Helyrajzi száma: __________________________ Tul. lap száma: ______________________

Területe: _________________________________ Értéke: ____________________________

Ingó vagyon: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Gépkocsi típusa: _____________________________________ Rendszáma: _____________

Értéke (szakértői becslés alapján) _______________________________________________

Egyéb ingó vagyon: __________________________________________________________

Becsült értéke: ______________________________________________________________


Körmend, ______év______________________hó______nap.


____________________________

aláírás


KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ

Eltartásra kötelezett, vagy közeli hozzátartozónak számít a házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbe fogadott, mostoha és nevelt gyermek, örökbe fogadó, mostoha és nevelőszülő, testvér, élettárs.

Az 1. 2. 3. 4. 5.7.8. pontokban jelzett jövedelmekről igazolást kell mellékelni. Az egy főre eső jövedelem kiszámításának módja: A kereső személyek jövedelmének összegét a közös háztartásban élő közeli hozzátartozók számával kell elosztani. A kapott egy főre eső jövedelmet a 11. sorban kell szerepeltetni.