| dokumentum neve : |
|
Átmeneti segély iránti kérelem |
Körmend Város Önkormányzati Képviselőtestületének
Egészségügyi és Népjóléti Bizottság
K ö r m e n d
Tárgy: Átmeneti segély iránti k é r e l e m
Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt megállapítani szíveskedjenek.
I.
Személyi adataim
Név (leánykori név): ……………………………………….
Anyja neve: ……………………………………….
Szem. igazolvány száma: ……………………………………….
Születési hely, időpont: ……………………………………….
Bejelentett állandó lakcím: ……………………………………….
Tartózkodási hely címe: ……………………………………….
TAJ száma: ……………………………………….
II.
A kérelemben foglaltakat megalapozó indokaim:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelt: ……….év…………………hó……nap.
…………………………….
kérelmező aláírása
A kérelemhez csatolandók:
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő(k) jövedelemigazolása (nyugdíjszelvénye)
N Y I L A T K O Z A T
a szociális törvény helyi végrehajtására alkotott 16/1995. (IX.12.) számú rendeletben szabályozott kérelmek elbírálásához
Név: _______________________________________________________________________
Állandó lakcím: ______________________________________________________________
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját, valamint a velem egy háztartásban élő közeli hozzátartozóim 3 havi nettó jövedelme a következő:
Ft/hónap
|
|
Saját jövedelem |
Házastárs, élettárs |
Egyéb hozzátartozó |
|
1. Munkaviszonyból származó jövedelem (nettó) |
|
|
|
|
2. Nyugdíj |
|
|
|
|
3.Rokkant nyugdíj |
|
|
|
|
4. GYED, GYES |
|
|
|
|
5. Gyermektartásdíj |
|
|
|
|
6. Rendszeres nevelési segély |
|
|
|
|
7.Egyéb jogviszonyból
származó rendszeres jövedel. |
|
|
|
|
8. Egyéb jövedelem (vagyonból származó ösztöndíj, egyéb szociális járadék, stb. |
|
|
|
|
9. Családi pótlék |
|
|
|
|
10. Összes jövedelem |
|
|
|
|
11. Egy főre eső jövedelem |
Ft/hó/fő: |
A kérelmező, valamint házastárs és egyéb hozzátartozó ingatlanvagyoni helyzete:
Az ingatlan megnevezése: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Helyrajzi száma: __________________________ Tul. lap száma: ______________________
Területe: _________________________________ Értéke: ____________________________
Ingó vagyon: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Gépkocsi típusa: _____________________________________ Rendszáma: _____________
Értéke (szakértői becslés alapján) _______________________________________________
Egyéb ingó vagyon: __________________________________________________________
Becsült értéke: ______________________________________________________________
Körmend, ______év______________________hó______nap.
____________________________
aláírás
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ
Eltartásra kötelezett, vagy közeli hozzátartozónak számít a házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbe fogadott, mostoha és nevelt gyermek, örökbe fogadó, mostoha és nevelőszülő, testvér, élettárs.
Az 1. 2. 3. 4. 5.7.8. pontokban jelzett jövedelmekről igazolást kell mellékelni. Az egy főre eső jövedelem kiszámításának módja: A kereső személyek jövedelmének összegét a közös háztartásban élő közeli hozzátartozók számával kell elosztani. A kapott egy főre eső jövedelmet a 11. sorban kell szerepeltetni. | 
